Gebärmutterentfernung
Wenn eine operative Entfernung der Gebärmutter notwendig wird, sind in etwa 90% der Fälle gutartige Erkrankungen, wie z. B. Uterus myomatosus, Endometriose oder Uterusprolaps, ein Grund dafür. In ca. 10% der Fälle erfolgt sie aufgrund bösartiger Erkrankungen, wie z. B. Gebärmutterhals-, Gebärmutterkörper- oder Eierstockkrebs.
Medizinische Indikation
Die operative Entfernung der Gebärmutter wird auch als Hysterektomie (griech.) oder Uterusexstirpation (lat.) bezeichnet. Es gibt verschiedene Ausmaße der Gebärmutterentfernung, die sich u. a. danach richten, wie Größe, Form und Beweglichkeit der Gebärmutter gestaltet sind und welche (Begleit-)Erkrankungen vorliegen. Auch zukünftiger Kinderwunsch der Patientin spielt bei der Entscheidung, ob eine operative Entfernung vorgenommen werden kann, eine Rolle.
Subtotale/suprazervikale oder totale Hysterektomie
Sogenannte subtotale (oder auch suprazervikale) oder totale Hysterektomien werden vorgenommen, wenn die Indikation zur Gebärmutterentfernung aufgrund gutartiger Erkrankungen gegeben ist, wie etwa bei
- Menstruationsunregelmäßigkeiten,
- Endometriose (außerhalb der Gebärmutterhöhle auftretende Gebärmutterschleimhaut, die Schmerzen verursachen kann),
- einem Gebärmuttervorfall (Uterusprolaps),
- Myomen (Muskelgeschwulst) oder
- einer durch mehrere Myome vergrößerten Gebärmutter (Uterus myomatosus).
Während bei der subtotalen Hysterektomie nur der Gebärmutterkörper entfernt wird, so dass der Gebärmutterhals (Zervix) erhalten bleibt, wird bei der totalen Hysterektomie die Gebärmutter vollständig entfernt. Neben dem Verlust der Gebärfähigkeit wirkt sich die Gebärmutterentfernung auch auf die Menstruationsblutung aus. Nach einer subtotalen Gebärmutterentfernung kann es zu leichten Zyklusblutungen kommen, unterdessen bleibt nach der Totalexstirpation die Menstruationsblutung vollständig aus.
Radikale Hysterektomie
Radikale Operationsmethoden kommen dann zum Einsatz, wenn bösartige Erkrankungen vorliegen, wie z. B.
- schweren Verletzungen,
- Entzündungen oder
- Krebserkrankungen der Gebärmutter, des Gebärmutterhalses oder der Eierstöcke.
Bei den radikalen Methoden wird je nach Größe des von der bösartigen Erkrankung betroffenen Gebietes zusätzlich zur vollständigen Entfernung der Gebärmutter auch noch umliegendes Gewebe entfernt, so dass es eine Vielzahl radikaler Operationsmethoden gibt, welche meist nach dem Operateur benannt sind, der die jeweilige Methode zuerst angewandt hat. Es gibt u. a.
die radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs (totale Gebärmutterentfernung unter zusätzlicher Entfernung des Halteapparates, des oberen Drittels der Vagina und der Beckenlymphknoten) und
die 5 Klassen der Radikalität nach (Rutledge-)Piver (1. extrafasziale Hysterektomie, 2. modifiziertradikale H., 3. „klassische“ radikale H., 4. erweiterte radikale H., 5. zusätzlich erweiterte radikale H.).
Sonstige Operation
Ist die Entfernung der Eierstöcke (Adenexe) notwendig, kommt es zu einer erweiterten Operation, welche Hysterektomie mit ein- oder beidseitiger Adnexektomie genannt wird.
Weil es das Brust- und Eierstockkrebsrisiko verringern würde, wurden Frauen früher bei einer aufgrund gutartiger Erkrankungen indizierten Gebärmutterentfernung gleichzeitig die Eierstöcke und Eileiter entfernt. Da sich dagegen andere Krankheitsrisiken erhöhen, wird heutzutage vor allem bei jungen Frauen unter 65 Jahren und ohne Risikogruppenzugehörigkeit im Hinblick auf Brust- oder Eierstockkrebs (z. B. aufgrund familiärer Vorbelastung) eher eierstock- und eileitererhaltend operiert.
Obwohl bei dem zu den bösartigen Gebärmuttererkrankungen zählenden Plattenepithelkarzinom auf die Adnexektomie verzichtet werden kann, ist bei anderen bösartigen Erkrankungen (wie z. B. Gebärmutterschleimhautkrebs des Gebärmutterkörpers oder einem Adenokarzinom des Gebärmutterhalses) eine Entfernung der Adnexe dringend indiziert.
Behandlung und Therapie
Je nachdem welches Ausmaß der Gebärmutterentfernung indiziert ist, bestimmt der Arzt auf welche Art und Weise er die Entfernung vornimmt. Hierbei wird unterschieden, auf welchem Weg der Arzt sich Zugang zu dem Operationsbereich verschafft bzw. auf welchem Weg er das (Gebärmutter-)Gewebe entfernt.
Vaginale Hysterektomie
Bei der vaginalen Hysterektomie entfernt der Arzt die vollständige Gebärmutter mit Spezialinstrumenten, indem er die Scheide als Zu- und Ausgangspunkt des Operationsbereichs nutzt. Eine Entfernung in mehreren Teilen (Morcellierung) erfolgt meist dann, wenn die Gebärmutter im Verhältnis zur Scheide zu groß ist. Die Vorteile dieser Methode sind u. a., dass sie sowohl unter Vollnarkose als auch unter örtlicher Betäubung (Spinalanästhesie) durchgeführt werden kann, Operationszeit und Erholungsphase deutlich kürzer als bei den anderen Operationsmethoden sind, ggf. indizierte Senkungsoperationen möglich sind und es keine sichtbare Narbenbildung gibt. Nachteilig ist u. a. dagegen, dass es zu einem höheren Blutverlust kommen kann und die Anwendung der Methode im Hinblick auf Voroperationen eingeschränkt ist.
Laparoskopische Hysterektomie
Die laparoskopische Hysterektomie ist (wie alle laparoskopischen Verfahren) ein minimal-invasiver Eingriff, bei dem der Arzt die Gebärmutter mit Hilfe von Instrumenten entfernt, die über kleine Bauchschnitte in den Operationsbereich eingebracht werden. Die Operation wird nur unter Vollnarkose durchgeführt. Es gibt u. a.
- die totale laparoskopische (TLH),
- die laparoskopisch assistierte vaginale (LAVH; Kombination aus vaginaler und laparoskopischer Gebärmutterentfernung),
- die laparoskopisch suprazervikale/subtotale (LASH),
- die laparoskopisch radikale (LRH) und
- die laparoskopisch assistierte vaginale radikale (LAVRH) Hysterektomie.
Die Vor- und Nachteile der laparoskopischen Methoden sind – je nach indiziertem und angewandtem Verfahren – sehr unterschiedlich. Während sich beispielsweise die LASH u. a. durch eine sehr geringe Komplikationsrate auszeichnet, dagegen aber nach dem Eingriff weiterhin – wenn auch minimale – Menstruationsblutungen auftreten, kann die LAVH zwar auch nach Voroperationen angewandt werden, ist aber mit einem wesentlich höherem technischen Aufwand und damit einer langen Operationszeit verbunden.
Abdominale Hysterektomie
Die abdominale Hysterektomie ist ein operativer Eingriff, der vor allem bei der Entfernung einer besonders großen Gebärmutter oder bei vorhandenen Verwachsungen eingesetzt wird. Der Eingriff erfolgt über einen größeren Bauchschnitt (Laparotomie) und ist ebenfalls nur unter Vollnarkose (mittels Intubationsnarkose) durchführbar. Es gibt u. a.
- die totale abdominale und
- die suprazervikale/subtotale Hystersektomie.
Von Vorteil ist, dass bei bösartigen Erkrankungen das Operationsgebiet besser eingesehen und somit schneller eine Entscheidung über die Entfernung zusätzlichen Gewebes getroffen werden kann. Die Nachteile dieser Methode sind u. a. ein lange Erholungsphase und eine sehr hohe Komplikationsrate.
Risiken und Komplikationen
Die verschiedenen Verfahren zur Gebärmutterentfernung sind mit den nachfolgenden allgemeinen operationstypischen Risiken verbunden:
- Narkoseprobleme (wie z. B. Unverträglichkeit der Narkosemittel),
- Wundheilungsstörungen,
- Verletzungen von Nachbarorganen oder Nerven,
- (Nach-)Blutungen,
- postoperative Übelkeit oder Erbrechen,
- Infektionen, insbesondere Harnwegsinfekte,
- Narbenbrüche,
- Verwachsungen,
- Senkungserscheinungen des Vaginalstumpfes,
- eingeschränkte Harnblasenfunktion oder Harninkontinenz (insbesondere bei Patientinnen, die noch nicht in der Menopause sind oder mehrere Kinder geboren haben),
- Streuung im Bauchraum aufgrund der Morcellierungsmethode,
- seltener Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) oder Libidoverlust.
Bei der Hysterektomie mit Adnexektomie bestehen besondere Risiken. Obwohl Frauen mit zwei entfernten Eierstöcken seltener an Brust- oder Eierstockkrebs erkranken, treten bei ihnen öfter koronare Herzkrankheiten oder Lungenkrebs auf. Auch Erkrankungen, wie Schenkelhalsfrakturen, Demenz oder Parkinson, werden bei Frauen mit der operativen Entfernung der Eierstöcke in Verbindung gebracht.
Statistische Werte/Alternative Behandlungsmethoden
Die Hysterektomie gehört zu den am häufigsten durchgeführten operativen Eingriffen im Fachbereich der Gynäkologie. Während beispielsweise zwischen 2007 und 2009 die Zahl der durchgeführten Totalexstirpationen von etwa 138.000 auf etwa 125.000 sank (dies entspricht einer Minderung um weniger als 1 %), nahm die Zahl der subtotalen Hysterektomien im Vergleichszeitraum massiv zu: Sie stiegt von etwa 9.000 auf etwa 14.000 an, was einem Zuwachs von mehr als 55 % entspricht.
Die Operationszahlen im Hinblick auf die Totalexstirpation sinken, die Behandlungsfehler nehmen aber zu: Im Jahr 2014 verzeichnete die MDK-Gemeinschaft beispielsweise noch eine Fehlerquote von etwas mehr als 10 % – 32 der 309 festgestellten Behandlungsfehler im Fachbereich Gynäkologie wurden der Gebärmutterentfernung nach OPS-Schlüssel 5-683 (d. h. der Totalexstirpation) zugeordnet. Im darauffolgenden Jahr 2015 stieg die Fehlerquote nun auf fast 12,5 % an – 37 der 298 Behandlungsfehler wurden im Rahmen einer Hysterektomie begangen.
Zudem zeigte eine Studie des Robert-Koch-Instituts aus dem Jahr 2013, dass es einen unmittelbaren Zusammenhang zwischen dem sozialen Status von Patientinnen und einer Gebärmutterentfernung gibt. Unter den 8.152 Teilnehmerinnen der Studie wurde bei den Frauen, die einem sozial niedrigerem Umfeld angehörten, doppelt so häufig eine Hysterektomie vorgenommen als bei Frauen, die einem höheren Bildungsstand angehörten.
Die steigenden Zahlen der durchgeführten Operationen stehen aber auch in der Kritik, weil es insbesondere für gutartige Erkrankungen der Gebärmutter eine Vielzahl an alternativen Behandlungsmethoden gibt. So wird gerade jüngeren Frauen von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung empfohlen erst einmal alle konservativen Behandlungsmaßnahmen, wie z. B.
- Hormontherapien (z. B. bei Menstruationsstörungen),
- die Endometriumablation (isolierte thermische oder hysteroskopische Zerstörung der Gebärmutterschleimhaut) oder
- die operative Entfernung von Myomen unter Erhalt der Gebärmutter (z. B. per Hysteroskopie, Laparoskopie, Laparotomie oder durch Uterusmyomembolisation),
bevor sie eine Hysterektomie durchführen lassen. Die alleinige Strahlen- und/oder Chemotherapie als Alternative zur operativen Entfernung kommt meist nur bei Patientinnen zum Einsatz, die zwar eine bösartige Erkrankung haben, jedoch aufgrund besonderer Risiken (z. B. Adipositas) nicht operiert werden können.
Wünschen Sie eine kostenlose Ersteinschätzung Ihres Falles?
Füllen Sie bitte unseren Patientenfragebogen aus, damit wir uns ein Bild machen können.